駕機升空，安全為大。飛行員沒有不談“事故征候”色變的。

安全界有一個“事故金字塔模型”，它排列了一組數(shù)據(jù)：600起“無傷害或損害事件”→30起“財產(chǎn)損失的事故征候”→10起“嚴重傷害的事故”→1起“重大或致命傷害”。有一位身經(jīng)百戰(zhàn)的老將軍說，在戰(zhàn)士沖鋒時，傷人最多的，除了敵方的密集火力之外，就要數(shù)地下埋著的地雷群了。按照中國民航安全實踐經(jīng)驗之一的“關口前移”觀點，在飛行事故發(fā)生之前設置“事故征候”保護圈，就好比在敵方陣地前面的雷場里，通過偵察和特殊探測，將一個個隱藏著的“地雷”，用醒目的“小旗”標記出來，避免在沖鋒時誤踩誤傷。熟知事故征候標準，潛心研究其應對措施，在實際飛行中留有足夠的安全裕度，是減少安全風險、遠離飛行事故的有效途徑。

與時俱進的事故征候標準

中國民航按運行內(nèi)容和危害程度，將民用航空器事故征候細分為運輸航空嚴重事故征候、運輸航空一般事故征候、通用航空事故征候和航空器地面事故征候4類，加上運輸航空嚴重事故征候示例，共計100條具體條款。運輸航空屬于載客飛行，所以對安全要求更高，關注的安全關口更密集，制定的事故征候條款占到了總數(shù)的63%。同時，事故征候標準的制定，體現(xiàn)了與時俱進的精神。隨著技術的進步和需求的變化，這個標準是動態(tài)的，不斷淘汰不適用的舊條款，增補符合實際的新條款。例如，自2013年3月1日起實施的這一版本標準，對以前的標準進行了以下修訂和完善：

將“起飛或著陸事故征候，如沖出、偏出跑道或跑道外接地”修改為“在起飛或著陸過程中，沖出、偏出跑道或跑道外接地”，使其描述更為準確。為了規(guī)范雙跑道或多跑道同時運行的情況，在標準第4章“運輸航空一般事故征候”中增加了“平行跑道同時儀表運行時，航空器進入非侵入?yún)^(qū)(NTZ)，導致其他航空器避讓”的內(nèi)容，增加了“平行跑道同時儀表運行時，機組沒有正確執(zhí)行離場或者復飛程序?qū)е缕渌娇掌鞅茏?，或者管制員錯誤的離場或復飛指令導致其他航空器避讓”的內(nèi)容。為了加強客艙安全工作，增加了“在飛行時間內(nèi)，餐車、儲物柜等客艙內(nèi)設備、行李或其他物品滑出或跌落，造成航空器受損或人員輕傷”的內(nèi)容。由于近年來從危險品運輸衍生出來的安全風險越來越大，在標準中修訂了涉及危險品不安全事件的內(nèi)容。針對復雜天氣，修訂了“在飛行中遭雷擊、電擊、冰擊、鳥擊或其他外來物撞擊，導致航空器受損”的內(nèi)容。由于冰、雪、霜在很大程度上會削弱飛行性能，給飛行安全造成嚴重威脅，在“運輸航空嚴重事故征候示例”中增加了“航空器未按規(guī)定進行除防冰等除防污染作業(yè)起飛”的內(nèi)容。國內(nèi)外曾多次發(fā)生飛機在飛行中遭遇嚴重顛簸，導致旅客和客艙乘務員受傷的不安全事件。為了減少這方面的安全風險，特別修訂了“在飛行中，遇有顛簸或其他因素造成人員輕傷”的內(nèi)容。

上述標準還有一個亮點，就是比較科學地量化了航空器之間小于規(guī)定間隔事件的危險程度。通過危險指數(shù)累加計算方法，將垂直間隔、水平間隔、接近率、航跡夾角與人員狀態(tài)的危險指數(shù)相加。如果累加之和大于等于90，為運輸航空嚴重事故征候;如果累加之和為75(含)-89(含)，則為運輸航空一般事故征候。

抓“小”并非就能防“大”

對于飛行事故和事故征候的具體條款，我在飛行中隨機詢問了幾位副駕駛，能夠完整且準確回答的幾乎沒有，大多數(shù)人只能說出十之五六。當然，大家對公司的QAR譯碼確定的“超限事件標準”“軟警告”“硬警告”，以及飛行“一般差錯”“嚴重差錯”倒是一清二楚，不敢越雷池半步。

圖：飛行始終處于各種風險的包圍之中。為確保安全，飛行員須給形形色色的安全“地雷”插上“小旗”，并在飛行中饒飛規(guī)避。漫畫：廈門航空副駕駛劉蔚然

絕大多數(shù)航空公司在安全管理上都制定了“安全底線”(運行的邊界)、“安全紅線”(嚴禁觸碰的安全“高壓線”)標準，強制飛行員遵守相關規(guī)定。部分安全管理人員和部分飛行員認為，抓“小”可以防“大”，小錯不犯，大錯沒影兒。這也多少符合“瑞森奶酪”和“層級管理”的原理。但是，按照“事故鏈”的構成，差錯、事故征候、事故三者之間的釀成機理完全一樣，它們唯一的不同就是結果不同。如果發(fā)生差錯，憑借連成了一串的事故因子，洞穿了所有的安全措施保護層，事故便發(fā)生了。這就好比堅守一個陣地，我們不但要設置第一道防線，往里還要挖第一道壕溝，之后還要埋設密集的地雷。所以，我們僅知道公司一級的差錯標準顯然不夠，對事故征候、事故的具體標準更應熟記于心。只有對更高一級的安全標準有更深刻的認識，才能進一步增強執(zhí)行初級標準的自覺性和敬畏性，才能將“嚴格執(zhí)行標準、堅決反對違章”的理念融入整個飛行的過程之中。

因此，在飛行人員的法規(guī)體系中，不能掛一漏萬，在執(zhí)行標準操作程序(SOP)的基礎上，還應該深刻地掌握有關差錯、事故征候和事故的具體標準，在飛行中留足裕度，始終將飛機運行控制在“飛機性能”“規(guī)章標準”和“個人飛行能力邊界”三重包線的中心附近，這樣才能保證“飛行1分鐘，安全60秒”。

曾經(jīng)有位監(jiān)察員告訴我一件事：前些年，某機長在著陸時發(fā)生了較大的偏差。在機組講評會上，有人問他為何不復飛。他卻反問：低于決斷高度復飛不是飛行事故征候嗎?看來，這位機長誤讀了事故征候標準中的“4.10”條款。該條款原文是：“儀表進近認錯跑道(包括跑道方向)進近，且在決斷高度(高)或最低下降高度(高)以下復飛;目視進近認錯跑道(包括跑道方向)進近，且在機場場高60米以下復飛。”而該機長顯然忽視了該條款的前提條件。實際上，現(xiàn)代飛機在正常進近過程中，如果出現(xiàn)了較大的偏差或面臨其他情況需要復飛，任何高度均可復飛。航空公司均有相應的免責甚至獎勵條款。

抓住安全防范的重點

有位副駕駛告訴我，他的升級檢查沒有通過。他說：“我昨天飛西安，飛機快到西安了，遇到臨時換跑道，在控制顯示組件(CDU)中輸入進港程序時，忙中出錯，將‘進場’與‘進近’之間的過渡點選錯了，好在飛行檢查員及時發(fā)現(xiàn)并糾正了錯誤。”我說：“要換成我檢查你，肯定也不會讓你通過。因為事故征候的‘4.14’條款明確指出，‘飛錯航路(線)或未經(jīng)管制部門許可嚴重偏離計劃航路(線)’被定性為運輸航空一般事故征候。你的這種情況雖然算不上事故征候，但已經(jīng)打開了潘多拉盒子，性質(zhì)很嚴重。在進近區(qū)域、機場上空，很多飛機在進出、起降，很容易造成飛行沖突甚至危險接近。我的體會是：在CDU中輸入進離港程序時，要‘三對照’，即對照飛行計劃、進離港圖及進近圖和導航顯示屏上實際航跡、高度/速度限制的顯示，一一核實到位，切忌走馬觀花、一目十行。”

從近年來發(fā)生的事故類型來看，不論是空中雙機相撞，還是可控飛行撞地，所帶來的后果都是最嚴重的。所以，在上述事故征候版本標準之“運輸航空嚴重事故征候”條款中，這方面的事故征候內(nèi)容分別被放在了第一位和第二位。這說明了該版本標準的起草者抓住了安全防范的重點，值得“點贊”。

在這里，我還是要說說防止飛機與地相撞的問題。2013年，中國航空運輸協(xié)會航空安全工作委員會發(fā)放了《中國飛行員運作安全調(diào)查問卷》，共回收問卷2130份，剔除了可靠性不高的問卷，獲得有效問卷2094份，有效率達98%。通過統(tǒng)計分析，“非精密進近”的訓練及實際運行，仍然是各級安全管理者、各級技術管理者和廣大飛行員必須高度重視的問題。這就好比你習慣了每天開自動擋汽車，冷不丁讓你開手動擋汽車，恐怕你連離合器和油門都踩不利索了。如果飛行員每天飛“精密進近”“套指引”，改天遇到“非精密進近”，自然在熟練程度上就“矮了三分”。如果再碰到低能見度天氣，飛行機組的心理壓力就會增大，理性決策能力迅速下降，甚至鋌而走險。我們必須明白，“非精密進近”的風險值是“精密進近”的7倍～8倍。

熟記飛行事故征候標準，就是在自己的飛行道路上，將陷阱式安全“地雷”一個個地標記出來，插上“小旗”。一個不漏，豈不安哉!